カジノサイト フリントの教訓

​ミシガン州フリントの危機は、地元住民が飲料水から危険レベルの鉛を摂取する結果となり、緊急事態である政府のあらゆるレベルと国家的悲劇について。  「きれいな水を手に入れることが文字通り、生きるか死ぬかを決めるのです。私たちは自国民に毒を与えていたのです」と、危機管理会社ファイアストームの CEO であり、カジノサイト 危機管理および事業継続評議会のメンバーでもあるハリー・ルーレン氏は言います。

過去数年にわたって展開したこの危機は、緊急事態と危機管理の多くの重要な問題にも触れている。この事例は、特に対応機能がどこで行き詰ったのかについて、いくつかの教訓をもたらしている。別のインタビューで、ルーレン氏と他の 2 人の危機評議会メンバー、ジェローム・ハウアー氏とハート・ブラウン氏は最近、セキュリティ管理部門とフリントの緊急事態について話し合い、分析しました。 

「このような状況は通常、単一の決定や出来事の結果としてではなく、一連の漸進的な決定の結果として発生します」と、保険仲介会社 HUB International で組織の回復力実践を主導するブラウン氏は言います。 「このケースでは、無視された警告信号、不正確な評価、住民からのフィードバックへの不注意、そして財政目標に対する勢いが最終的に健康[危機]を引き起こしました。」

ミシガン州がフリント市が財政非常事態にあると宣言し、市財政を掌握したときに危機が始まった。 2013 年 10 月、リック・スナイダー知事は市の運営を監督する緊急事態管理者を任命した。 

その結果、フリント市は、緊急事態管理の訓練と経験が不十分な政治任命者である緊急事態管理者がいるという、全国の管轄区域で共通の潜在的に問題のある状況に陥っていることに気づきました。 「私たちはこれを何度も見てきました」と、元ニューヨーク市長ルディ・ジュリアーニを含む米国の複数の市長や知事の危機管理に携わってきたハウアー氏は説明する。ハウアー氏は現在、ジョージタウン大学安全保障研究センターの教授を務めています。

それにもかかわらず、コスト削減の一環として、国営都市は 2014 年 4 月に水源をヒューロン湖からフリント川に切り替えました。この移転は、新しい地域水道システムの下でヒューロン湖への新しい供給ラインが準備されるまでの一時的なものと考えられていました。

ルーレン氏によると、水源を切り替えるという決定は、セキュリティ管理者を含むあらゆる分野の管理者が定期的に行う決定と似ています。これらの決定を検討する際には、コスト削減と、決定がうまくいかなかった場合の損害の可能性が検討されます。  

しかし、フリント氏の場合、当局は起こり得る危険性を十分に評価していませんでした。公共水道の場合、それは計り知れないものです。 「被害の可能性は非常に大きいです」とルーレン氏は言う。このような損傷の可能性がある場合は、切り替えを行う前に十分なテストが必要だったはずだと同氏は付け加えた。   

ルーレン氏は、危機管理の「予測、計画、実行」モデルを提唱しており、フリント市当局は水源の切り替えを決定した際に、管理者がさまざまな結果や潜在的な問題についてブレインストーミングする必要がある「予測」のステップを省略したと述べている。 「予測の要素は非常に重要です」とルーレン氏は言います。 「彼らはすぐに『パフォーマンス』に飛びつきました。誰もすべての影響を考えていませんでした。」 

さらに、ミシガン州当局は広範な検査を行うべきだった。 「別の水源に切り替える前に、必ずテストして、同等かそれ以上の水質が得られると 100% 安心してください。」とハウアー氏は言います。

フリントで水源が切り替えられた直後、住民は水の匂いや味について苦情を言い、脱毛や発疹などの健康上の問題を報告する人もいた。夏までに水の検査で大腸菌群の陽性反応が出たため、住民には水を沸騰させるよう勧告された。 2015 年 1 月までに、潜在的に有害なレベルの消毒副産物である水に関する懸念がさらに高まりました。それにもかかわらず、春にフリント当局は州の検査で水が州と連邦の基準をすべて満たしていることが判明したと発表した。

住民の苦情に応じず、代わりに水は安全だと主張したことは重大な管理ミスだったと専門家は言う。 「それはすぐに何かを引き起こすはずでした。彼らは『私たちが予期していなかった何かがここで起こっています』と言うべきでした」とルーレン氏は言う。 

「彼らには調査する義務があったが、誰もそれを真剣に受け止めなかったし、誰もそれに対処しようとしなかった」とハウアー氏は言う。 「危機がどれほど小さいように見えても、危機には積極的に対応しなければなりません。氷山の一角ではなく、その下にもっと大きな何かがあることを確実にするために、即座に対応する必要があります。」

実際、フリント当局が水は安全であると宣言してからわずか 6 か月後、フリントのハーレー医療センターの医師らは、一部の子供の血液中に高濃度の鉛が検出されたと報告しました。数日後、リック・スナイダー知事は州が鉛濃度に応じて対応すると約束した。これは鉛が問題であることを州が初めて認めたものだった。 

その後間もなく、バージニア工科大学の研究チームによって問題の程度が明らかになった。その調査では、フリントの住宅の10パーセントで25ppb以上の鉛が含まれた水が使用されており、これは鉛レベルを15ppb未満に保つという環境保護庁の推奨値を超えていることが判明した。科学者らは、いくつかのサンプルが 100 ppb を超え、1 つのサンプルが 1,000 ppb を超えていることを発見しました。 

バージニア工科大学とハーレーによる調査結果は州の検査よりもはるかに否定的であったとハウアー氏は言う。検査が必要な状況では、当局が聞きたいことだけでなく、科学的に適切な情報やアドバイスを提供してくれる外部の専門家を招くことが賢明な場合が多い。学術科学者はありのままの結果を提供することで知られています。なぜなら、彼らは科学界で擁護できるという評判があるからです。「もし彼らが本を捏造し始めたら、彼らは本当の問題を抱えていることになります。」

切り替えから1年以上経った2015年10月、ミシガン州当局はついに公衆衛生上の緊急事態を宣言し、フリント市長のカレン・ウィーバー氏とスナイダー氏の両氏も非常事態宣言を出した。連邦政府の支援を求める声に応えて、バラク・オバマ大統領も今年1月に非常事態宣言を発令し、フリントを地方、州、国家レベルでの緊急事態とした。 

国家レベルでは、ワシントンの対応は連邦緊急事態管理庁と米国土安全保障省が主導することになる。州レベルでは、スナイダー氏は州兵に対し、市の約10万人の住民にきれいな水を届ける支援を要請した。しかし、緊急事態宣言とその後の措置にもかかわらず、問題は依然として残っている。今年初め、連邦当局者らは、州と市の指導者らは先頭に立った状況を解決するための緊急命令に従うのに十分な行動をとっていなかったと述べた。そして、ミシガン州のビル・シュエット司法長官は、法律違反がないかどうかを確認するために、危機がどのように展開したかについて法的調査を主導し続けている。

一般に、ブラウン氏は、経営陣が協力して批判的思考を行い、リソースを組み合わせて効果的な対応を展開するときに、緊急事態管理が最も効果的に機能すると述べています。 「状況が自然災害、安全保障上の出来事、または公衆衛生に関連する事件の場合、一般的な目標は、統合されたソリューションを総合的に特定するためにチームを結集することです」と彼は言います。 

しかし、フリント情勢が財政危機として始まって以来、指導者たちは「財政的解決策を優先する」という最優先の必要性を感じて取り組んできたとブラウン氏は説明する。これにより、総合的な緊急事態管理プロセスが二の次となり、短期的な節約に焦点を当てた妥協的な対応につながる困難な環境が生み出されました。

「危機管理は単なる財政問題の解決策以上のものでなければなりません」とブラウン氏は言います。

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編集者注: 「ニュースとトレンド」では、回復力のある米国の水道次号のに掲載セキュリティ管理.