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捜査の内部: NTSB の透明性と誠実性の文化
それは日常的な旅行のはずだった。荷物を満載して、エル・ファロ2015年9月29日、プエルトリコのサンフアンに向かう途中、フロリダ州ジャクソンビルから下船しました。船には33人の乗組員が乗船しており、付近を通過する嵐の南に留まる計画で約20ノットで航行していた。
しかし、その旅行は、エル・ファロハリケーン ホアキンに直撃し、推進力を失い沈没しました。乗員全員が死亡した。そして、船自体がどこへ行ったのかについては確かではありませんでした。
この海難事故により、米国国家運輸安全委員会(NTSB)は史上最大規模の事故後調査を開始した。 NTSBは米軍各支部の協力を得て、なぜ船がハリケーンに突っ込んだのか、乗組員に何が起こったのか、そして同様の事件が再び起こらないようにするために何ができるのかを解明するために取り組んだ。
交通システムにおけるより高いレベルの安全性を促進するよう米国議会から義務付けられた NTSB は、事故や衝突事故の調査、安全性とセキュリティに関する推奨事項を含む報告書の発行を通じてその使命を果たしています。この独立機関は数百人の捜査員を常駐させ、航空、海運、鉄道、交通などのさまざまな交通手段に関わる事件について毎年数千件の捜査を行っています。委員会には捜査官に加えて、消防法医学、医学、さらには冶金学の専門家を擁する研究工学室もある。
NTSBの調査担当副マネージングディレクターであり、NTSB海洋安全局の元ディレクターでもあるブライアン・カーティスは、NTSBに19年間勤務しており、最初の9～10年は海洋モードの捜査官として過ごし、。 NTSBは米国沿岸警備隊を含むパートナーと2年間協力してエル・ファロ号を発見し、ブラックボックスを回収し、エル・ファロ号がジャクソンビルを出港した瞬間から波に沈むまで何が起こったのかについて包括的な報告書をまとめた。
「ある夜、船が行方不明であるとの電話が入りました。2年後、輸送の安全性を向上させるための多くの分野で多くの優れた推奨事項を含む非常に包括的な報告書を作成できたことは驚くべきことでした。」とカーティス氏は言います。 「私たちはすべての NTSB モードでそれを行っています。それはすべて、あらゆる捜査に関連するすべての事実を把握するという寛大な心と決意から来ています。」
広範な分析と調査の結果、NTSBは、の沈没の考えられる原因を特定しました。エル・ファロ船長の「ハリケーン ホアキンを回避するための行動が不十分であったこと、最新の気象情報を利用できなかったこと、そして乗組員を招集する決定が遅かったこと」であると、調査報告書の。 「沈没の原因は、船長が士官の提案を適切に考慮しなかったことなど、エル・ファロ船の橋のリソース管理が効果的でなかったことです。」
NTSB はまた、船と乗員全員の損失につながった多くの安全上の問題も特定しました。 NTSBが作った他の乗組員や船が同様の運命を辿るのを防ぐための調査を終えた後、そのうち14隻が検討された現在実装されているセキュリティ管理者プレスタイム。
NTSB が行っている作業と、その作業結果を共有しようとしている調査官向けのベスト プラクティスについて詳しく知りたいセキュリティ管理上級編集者のミーガン・ゲイツは、委員会の組織文化、調査員の肯定的な特質などについてカーティスと話しました。わかりやすくするために、彼らの会話はわずかに編集されています。
SM。あなたはかなり長い間NTSBに所属していますね。組織文化はどのようなものですか?
紀元前私たちは透明性を追求しており、それが調査に非常に役立ちます。私たちは多くの報告書を発行しており、もちろん、正確な報告書、徹底的な報告書、そしてできる限りタイムリーな報告書を作成するよう努めています。それが全体像だと思います。同庁には総勢約 400 人がおり、そのうち約 135 人が捜査官です。
調査、研究、エンジニアリングなどをサポートするスタッフが増えています。すべてのモードで年間約 1,300 件または 1,500 件の調査を行っています。私たちは長年にわたって 150,000 件を超える調査を行ってきたと思います。私たちは、プロセス、効率、レポートの品質を向上させるために取り組んできた良い歴史を持っています。
SM。透明性への取り組みの一環として、NTSB はその調査がどのように行われるかを読者に説明するウェブサイト。このプロセスは時間の経過とともに進化または変化しましたか?
紀元前確かに、それは絶え間ない進化のプロセスです。システムに対する課題が見つかると、私たちは常により良いプロセスを模索します。それはすべて、実際には秘密のソースではないことから始まります。私たちには良い才能がたくさんあるだけだ。私たちは常に学んでいます。私たちは謙虚な姿勢で透明性を高め、常に時間をかけてプロセスを磨きながら進めていくよう努めています。
ほとんどの調査員は、職種に関係なく、セカンドキャリアの専門家として私たちのところに来ます。彼らは業界の経験、知識、プロフェッショナリズムをもたらしてくれるので、私たちは証拠を収集し、開発し、報告書を収集し、それらすべてを分析する調査員として彼らの技術を磨くだけです。私たちは、より質の高いレポートを作成するために、政府機関全体とモード固有の両方のプロセスを常に磨き続けています。正確な報告が必要です。
私たちは透明性を重視しており、これによりレポートの正確性、徹底性、適時性が生まれます。
私たちはパーティシステムも採用しており、これは私たちにとって貴重です。私たちはすべてのことをすべて知っているわけではありません。私たちが調査を行うときは、証拠の収集を手伝ってもらうために、メーカーや労働組合などの組織専門家を招集します。彼らはインタビューを実施し、証拠を特定するのに役立ちます。私たちは独自の分析を行っています。当社には内向きのプロセスがたくさんあります。また、証拠の収集、証拠の特定、さらにはインタビューの実施にも業界を活用しています。
それは私たちにとってはうまくいきました。最終的には、現場で収集したすべての事実に関する報告書を作成します。関係者は、それらの事実報告の正確性、欠落、誤りなどをレビューすることにも協力し、最終的には分析につながります。関係者を巻き込み、NTSB も関与させ、報告書作成のプロセスに従うことが重要です。私たちは証拠を確実に収集するために、オープンかつ透明性を保ちたいと考えています。一般公開されています。私たちはその調査に関連するすべての情報を投入し、記録用の文書に記録し、それを報告書の作成に使用します。
SM。調査を支援するために組織の専門家や人材を導入するとおっしゃいました。 NTSB がこれらの個人を精査するために使用するプロセス、または外部の助けが必要な場合にそれを特定するために使用するプロセスはありますか?
紀元前それは、事故を担当するNTSBの個々の調査官に任されています。それは私たちの党制度の規定に概説されています。担当捜査官は、現場に入れば、製造元や機器の一部を特定できます。あるいは、労働組合だと言われれば、誰にインタビューしたいかを特定できます。
最終的に報告書は私たちが収集したすべての証拠と文書に基づいているため、包括的な証拠収集を確実に行うプロセスにおいては、党のシステムが重要です。
SM。あなたが言ったように、多くの NTSB 調査官は第 2 のキャリアのステップとして取締役会にやって来ます。人々の背景に、その人を優れた調査員にしているものと似たものはありますか?
紀元前私たちが気に入っているのは、もちろん、彼らが出身業界やモードから得た幅広い知識の経験だけでなく、彼らが非常にオープンマインドであることでもあります。私たちは研究者に対して常にそうすることを奨励しています。現場に立つときは、非常にオープンな考えを持つ捜査員が必要です。なぜなら、何が起こったのかについて偏見を持ち始めると、すべての証拠を収集できなくなる傾向があるからです。
採用プロセスでは、そのような経験と知識を備えているだけでなく、優れたコミュニケーション スキルと、何が起こったのかに対して寛容な心を持った人材を求めています。それは何でもあったかもしれない。これらすべての捜査において、最小のものから最大のものまで、現場に乗り込むと、何が起こったのかについて先入観を持ってしまうことがあるようですが、そうでないこともよくあります。私たちはそれらの側面を訓練します。
SM. 捜査プロセスの重要な部分は明らかに証拠の収集と収集であり、そのためには人が現場に立ち会うことが必要になる場合もあります。新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより、NTSB の調査方法は変わりましたか?
紀元前2020 年 3 月初め、すべてが新型コロナウイルスによって始まったとき、私たちは基本的に数か月間チームを立ち上げることができませんでしたが、それでも調査する必要がありました。私たちには、これらの事故を調査する義務と規制法があります。私たちは依然として遠隔地と電話で情報を収集しており、現場に情報を収集する人がいる場合は規制当局と協力しました。
新型コロナウイルス感染者数を注意深く監視しながら、2020 年 6 月から 7 月にかけていくつかのリリースを開始しました。全国各地に捜査員を配置しているため、飛行機の代わりに車で人々を救出することもできたかもしれません。
そして10月までに、調査員は再び現場への出張を開始しました。私たちはビートを逃すことはありませんでした。私たちがデスク上で多くの調査を行っていた期間中、私たちは早い段階で情報を収集していました。率直に言って、これにより私たちは古い調査の一部に集中することができました。
私たちは 2020 年末から 2021 年初めにかけて本格的に取り組みを開始しました。新型コロナウイルス感染症以前には発生していたであろう事故のほとんどに対処できるようになっていました。しかし、私たちは新型コロナウイルス感染症の最中に、「どうやって人材を立ち上げていくのか?」という疑問を抱いてプロセスを開発したと思います。コツのポイントは何ですか？どこに行けばいいでしょうか？どうすればそこに行けますか？
我々はそれでもなんとか証拠を収集し、調査を実施することができました。今、この時点で本当にスピードを取り戻しています。私たちは通常の起動条件下にありますが、これらの亜種が出現した場合には常に新型コロナウイルスに注意を払っています。
SM。 NTSB プロセスの重要な部分は、調査結果に基づいて安全性に関する推奨事項を提唱することです。しかし、NTSB には業界の変革を義務付ける規制当局はありません。この力関係はあなたの仕事にどのような変化をもたらしますか?また、業界の変革をうまく主張するにはどうすればよいでしょうか?
紀元前長年にわたり、私たちは 15,000 件を超える推奨事項を発行してきましたが、これらの推奨事項の肯定的な受け入れ率は約 80% です。おっしゃるとおり、私たちには規制当局はありませんが、公正、誠実、オープンな調査という評判により、80% の受理率を達成できるのだと思います。
私たちは支援活動を行っています。私たちはさまざまな業界の利害関係者に会いに行き、推奨事項について話したり、彼らから話をしに来ないかと誘われたりするでしょう。大統領が任命した理事会メンバーやスタッフが参加して支持する10項目が記載されている。私たちは多くの擁護活動を行っており、これらの推奨事項の利点を業界に説明しています。
インタビュー対象者は、人々が何をしてきたか、彼らの考え、認識を語りますが、分析でそれらをすべてつなぎ合わせると、テクノロジーがそれらすべてを強化します。
私たちは、経済的コストや人々に苦痛を与えるために、やみくもにこれらの推奨事項を行っているわけではありません。私たちは、最終的に負傷または死亡事故を引き起こすこれらの事故、衝突、事件の再発の可能性を最小限に抑えるためにこれらの規則を発行します。
私たちには安全勧告室全体があり、公開されている勧告に従っており、その勧告を遵守するための支援と擁護に私たちを導くのに役立ちます。これらの推奨事項を実施し、すべての推奨事項を無事に終了させるために、多くの人々がその擁護活動のために旅行しています。
SM。私たちは組織や専門家に対する不信感の高まりを目の当たりにしています。情報を共有し、あなたの報告が正確であるという言葉を人々に信じてもらうことに関して、捜査官に何かアドバイスや推奨事項はありますか?あなたの調査結果は真実ですか?
紀元前最も重要なことは、情報を収集する際の寛容さ、やろうとしていることの透明性、そして実績の誠実さだと思います。私たちは事実を偏見なく取り上げ、それを世に出すという点で、うまくやっていると思います。私たちは基本的に誠実さと順応性によって生きています。私たちは自分たちの仕事に対して謙虚であり、常に完璧ではないことを認識していますが、常に改善する方法を探しています。私たちは透明性を重視し、それによってレポートの正確性、徹底性、適時性が生まれます。レポートの公開が早ければ早いほど、レポートの関連性が高まるため、私たちはタイムリーであることを好みます。
もう少し時間がかかる場合もありますが、プロセスを改善することで、適時性をさらに高めることができれば幸いです。
SM。あなたが最近行ったさまざまな仕事を通じて、あなたと NTSB にとって他に学んだ大きな教訓はありますか?
紀元前今、すべてのモードを使って作業しているので、捜査を攻撃する方法について考えています。当社には代理店の規則があり、独自の個別モーダルプロセスに従い、各モードにわたる事故調査マニュアルを開発しました。これは 1 つのマニュアルであり、担当調査官が参照できるプロセスの各ステップへのリンクが含まれています。私たちは社内ですべての調査を段階的に追跡できるプログラムを開発しました。これにより、適時性と徹底性を高め、あらゆる手順を見逃さないようにすることができます。
我々は捜査員向けに定期的な訓練も行っています。これらのプロセスを開発する際に、調査員とマネージャーがこれらの新しいプロセスを迅速に理解できるようにします。彼らは開発方法に関して多くの意見を取り入れています。
それは、モード全体にわたる寛容さです。どのモードにも常に複数の進行中の調査があり、私たちはそれらの関連性を最新かつタイムリーに保ちたいと考えていますが、同時に、これらのレポートから推奨事項が出される際には、その推奨事項が影響力のあるものであることを確認し、不合理なものであってほしくないため、正確かつ徹底した調査を行いたいと考えています。常に 1,000 件を超える調査が行われていますが、それらの調査のひとつひとつがプロセスを改善する機会となります。
また、私たちが再検討プロセスを求める請願を行っていることもお伝えしたいと思います。そこでは、私たちが報告書を提出し、外部の誰かが調査結果や考えられる原因を変える可能性のある他の事実を発見した場合、彼らはそのための請願を提出することができます。調査が行われ、新たな証拠があり、請願書を検証した場合は、調査を再開して、発見の推定原因を変更する必要があるかどうかを検討します。
SM。 に関するあなたの仕事を振り返ってみてくださいエル・ファロ調査、調査の途中でレポートの作成に必要な情報を入手する方法がなくなったらどうなりますか?
紀元前イベントの原因について非常に明確な考えられる原因を常に把握する必要はありませんが、私たちの問題は、関係する問題を特定し、それらを改善することに重点を置いています。年間 1,300 ～ 1,500 件の調査を行うと、考えられる原因を明確に特定するのに十分な調査ができない場合もありますが、問題を特定することが必ずしも難しいわけではありません。
SM。テクノロジーによって、調査の実施方法や、場合によってはそれらのギャップを埋める方法はどのように変化しましたか?
紀元前私たちは常に新しいテクノロジーを考案しています。今、人々はテクノロジーによって時間を節約できると考えています。テクノロジーによって常に時間が節約されるわけではありませんが、何が起こったのかということに関しては、それが録音であれ、映像であれ、証拠収集における新しいテクノロジーであれ、テクノロジーは常に有益です。
テクノロジーによって捜査が変わることはよくありませんが、収集した証拠を精査して分析することで適時性が向上し、確実性が高まります。
SM。テクノロジーについて考え、1940 年代と 1950 年代に遡ると、NTSB は誰かの手書きのメモや、何が起こったかについての口頭による説明に頼っていたことがよくあります。今では、センサーが組み込まれており、カメラと録画によって追加のデータを提供して調査を促進および強化できるテクノロジーがあります。
紀元前はい。私たちは常にライブインタビューを行ってきましたが、インタビュー、特にこれらのイベントに関係した人々の記憶はそれほど良くないことがよくあります。彼らはトラウマ的な出来事を経験しました。
テクノロジー、録音、フライト データ レコーダー、その他すべてを利用して、車両にも記録する制御モジュールが搭載されています。私たちはそのテクノロジーと、インタビューで収集した証拠を活用することができます。インタビュー対象者は、人々が何をしてきたか、彼らの考え、認識を語りますが、分析でそれらをすべてつなぎ合わせると、テクノロジーがそれらすべてを強化します。
ミーガン・ゲイツはの上級編集者ですセキュリティ管理。彼女と連絡するには[email protected]。 Twitter で彼女をフォローしてください:.