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グレンフェルタワー火災の調査により、災害につながった一連の失敗の詳細が判明

政府、「不誠実な」企業による失敗の連鎖、高層ビル火災対応のための消防戦略や調整の欠如が、72人が死亡した2017年のグレンフェルタワー火災事故で頂点に達した、と新たな公開調査報告書は結論づけた。

グレンフェル・タワーの調査団高層ビルの外壁に関する 1990 年代の規制から始まり、建物の外側に被覆材を追加する悲惨な 2016 年の改修まで続く、火災に至る経過を説明しています。

西ロンドンにある高層住宅グレンフェル・タワーの外側の被覆材は可燃性の高いポリエチレンでできており、建物の 4 階で発生した火災はそのコーティングのせいで建物の側面に急速に広がりました。多くの住民が高層階に閉じ込められ、逃げることができませんでした。

「グレンフェル・タワーの火災は、高層住宅の外壁に可燃性物質を組み込む危険性を注意深く検討し、入手可能な情報に基づいて行動するという、中央政府および建設業界の責任ある立場にあるその他の機関による数十年にわたる失敗の集大成であると我々は結論づけています。」と報告書は説明している。

調査では、外装材と断熱材のメーカーが自社の製品について組織的に不誠実であることが判明し、外装材メーカーが試験プロセスを操作したり試験データを偽ったりするなどして、自社製品の使用の本当の危険性を意図的に隠蔽したと主張した。。このタイプの被覆材に関する複数の大規模試験、環境報告書、その他の分析を行った後、英国政府は「それらのリスクを十分に認識していたが、認識したことに基づいて行動しなかった」と報告書は述べている。

製品基準遵守団体は製造業者や設置業者に高い基準を遵守させることができず、「導入したチェックシステムをしっかりと遵守」していなかった、と報告書は付け加えた。さらに、地方自治体の建築管理局は、適切なデューデリジェンスを実施するためのプロセスが厳密に実装されていなかったため、製品の安全性に関する操作に対して脆弱でした。

テナント管理組織 (TMO) もグレンフェル タワーの住民との関係に問題があり、ガバナンス、顧客サービス、スタッフの態度、修理サービスの質の低さなどで継続的な問題が発生しました。住民はTMOを信頼しておらず、多くの住民はTMOを自分たちの懸念を真剣に受け止めていないいじめの支配者であると見ていたと報告書は説明している。 「その結果、双方の不信感によって有害な雰囲気が醸成された」と報告書は述べた。

「グレンフェル・タワーの一部の住民からの苦情や要求が時折どれほど腹立たしく不便なものであったとしても、TMOがこれほどまでに関係悪化を放置したことは、TMO側が基本的責任を遵守しなかったことを反映している」と報告書は結論づけた。

TMO はまた、「火災安全、特に弱い立場にある人々の安全に対して一貫して無関心」だったと報告書は述べている。独立した防火コンサルタントは、2009 年に同グループに防火戦略を作成するよう勧告したが、2017 年の火災の時点までに戦略は最終的に承認されなかった。グレンフェル タワーの緊急時計画は時代遅れで不完全であり、火災発生時点では 2016 年の改修からの変更が反映されていなかった。

さらに、「火災リスク評価で特定された欠陥が効果的かつ適時に是正されることを保証する適切なシステムが存在しなかった」ことが調査で判明した。 「TMO は、修復作業の膨大な未処理を抱えていましたが、それを解決することはできませんでした。上級管理職が相応の真剣さをもって欠陥に対処しなかったため、状況はさらに悪化しました。実際、あるときは、上級管理職が介入して、修復措置の実施の重要性を低下させました。TMO は、防火管理の要求を、資産を慎重に管理する義務の本質的な側面ではなく、不便なものとみなしていました。」

「国を代表してはっきり言いたいのですが、あなた方はとてもがっかりしました。この悲劇の前、最中、そしてその後も。」

キア・スターマー首相、グレンフェル最終調査報告書について声明を発表

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調査では、ロンドン消防隊(LFB)の訓練の失敗と高層ビルからの避難戦略の欠如についても概説した。報告書は、LFBの上級士官が旅団の運営効率に満足しており、「問題を認識する管理スキルや問題を修正する意志が欠けていた」と指摘した。

「LFBは、可燃性物質の使用増加によってもたらされる危険性、特に一部の専門職員が持つ外部火災の延焼とその結果生じる区画の喪失の危険性についての知識が、より広範な組織と共有され、訓練、運営方針および手順に反映されることを保証できなかった」と報告書は続けた。 「消防士は複雑な建物の検査の実施方法について適切な訓練や指導を受けておらず、特定の建物によってもたらされるリスクについての情報を共有するための効果的な取り決めもありませんでした。高層住宅の建物の検査を改善するための内部勧告は実施されていませんでした。」

さらに、LFBは、高層住宅の建物で火災が発生すると、建物の内外から大量の助けを求める電話がかかることを認識していませんでした。グレンフェル タワー火災の際、管制室と地上の人々は、受け取った大量の情報を即興で処理することを余儀なくされました。

「制御室の責任者である上級職員は、火災生存誘導の通報に対応するためのスタッフの訓練を優先する必要性を理解していましたが、2010年から2017年の間、火災生存誘導の通報に対処するための体系的または定期的な再教育訓練が計画されておらず、制御室のスタッフに実施されていなかった。」